מה הוא ביטוח בריאות, ובשביל מה, בכלל, אתם זקוקים לו?

בישראל, צמד המילים "ביטוח בריאות" מהווה שם כולל לשלושה רבדים ביטוחיים שונים, שההבדלים ביניהם, בלשון המעטה, הם הבדלים בין שמיים לארץ.

הרובד הראשון הוא הרובד הבסיסי ביותר – ביטוח הבריאות הבסיסי

כל תושבי ישראל מבוטחים בביטוח הבריאות הבסיסי שמקנה להם את הזכאות לקבלת שירותים שהיקפם מעוגן בחוק הביטוח הבריאות הממלכתי ונכללים בסל שירותי הבריאות. סל שירותי בריאות זה הינו אחיד לכל נפש וזכאות לו איננה תלויה בשייכותו של האדם לקופת חולים כזו או אחרת, שכן, קופות החולים בישראל הן הנחשבות לאחראיות, על פי החוק, למתן שירותי בריאות שמעוגנים בתוספת השנייה לו. חוק זה אף מחייב את כלל קופות החולים בישראל לקבל אליהן כ"חבר" כל אדם המעוניין בכך, וזאת, בלא קשר לנתוניו הפרטניים (כדוגמת גיל, מצב בריאותי, מצב כלכלי וכיו"ב). שירותים רפואיים במסגרת זו מוענקים בכפוף לשיקולי הדעת הרפואיים, תוך התייחסות לאיכות סבירה, לזמן סביר ולמרחק הסביר ממגורי המבוטח.

אם שמתם לב, המילה "סביר" חוזרת כאן הרבה, ולמעשה, היא מהווה סוג של חלופה מכובסת למילים "המינימום האפשרי", שכן, ככלל, על אף שהשירותים שבסל מוענקים לכם, לכאורה, חינם אין כסף, קופות החולים זכאיות לגבות מכם את מה שמוגדר כ"דמי השתתפות עצמית" עבור חלק לא קטן מהשירותים הרפואיים שנכללים בסל הבריאות, וזאת, על פי אישורה של ועדת הכספים שבכנסת. את רשימת השירותים שתידרשו לשלם עבורם את ההשתתפות העצמית תוכלו למצוא בתוספת השנייה לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי.

הרובד השני הוא רובד מתקדם ובעל כיסוי מעט יותר הגיוני – שב"ן

שב"ן – שירותי בריאות נוספים – המכונים גם "הביטוחים המשלימים", הם שורה של שירותים רפואיים שקופות החולים השונות מציעות לחברים המבוטחים בהן, נוסף על אותם שירותי בריאות בסיסיים הנכללים בסל הבריאות הבסיסי. אף ביטוחים אלו מעוגנים בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי שמאפשר לקופות החולים למטב מעט את השירותים הבסיסיים המוצעים לחברים בהן. גם כאן, כל חבר בקופת החולים זכאי, תמורת תשלום, להצטרף לאחת מתוכניות השב"ן שמציעה קופת החולים שלו, ללא תלות וקשר לנתוניו הפרטניים (כדוגמת גיל, מצב בריאותי, מצב כלכלי וכיו"ב). התשלום עבור ביטוח בריאות זה יהיה אחיד לכל חברי הקופה הנכללים בתוכנית, וקופות החולים אינן רשאיות לחייב את החברים להצטרף ביטוח משלים כזו, בדיוק כפי שאינן רשאיות להתנות את הזכאות לקבלת סל השירותים הבסיסי בהצטרפותו של החבר לאחת מתוכנית השב"ן שמציעה הקופה. תוכניות השב"ן של הקופות השונות כוללות, בין השאר, שירותים רפואיים כדוגמת קבלת תרופות מסוימות אשר אינן נכללות בסל שירותי הבריאות הבסיסי, טיפולי שיניים, חוות דעת רפואיות נוספות, טיפולי רפואה אלטרנטיבית ומשלימה, בדיקות תקופתיות מסוימות, השתלות וניתוחים המתבצעים בחו"ל, וכן הלאה – הכל בכפוף לתנאים המפורטים, ספציפית בכל תוכנית.

מכאן, תוכלו גם להבין כי קיימים הבדלים לא מעטים בין תוכניות השב"ן שמוצעות ע"י קופות החולים השונות. מצד שני, על אף השמות המפתים "מושלם", "משלים" וכד', עדיין, מדובר בכיסוי ביטוחי שאינו, באמת, משלים, ובטח שאינו מושלם… הוא אמנם טוב יותר, במעט, מהרובד הקודם (שטוב יותר מכלום, כמובן), אבל, בשל הניסיון שלו לפנות לכמה שיותר אנשים, הוא לא כל כך מצליח לקלוע, פרטנית, לצרכים של כל מי שחבר בו.

וכאן, נכנס לתמונה הרובד השלישי והיסודי ביותר מבין השלושה – ביטוחי הבריאות הפרטיים

חברות הביטוח השונות מאפשרות את רכישת כיסויים שמתווספים על כיסויי הרבדים הקודמים בשלושה סוגי כיסוי שונים:

הכיסויים המוספים – כיסויים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי או בשב"ן של קופות החולים (למשל, ביטוח מחלות קשות).

הכיסויים החלופיים – כיסויים המחליפים את השירותים שנכללים ברבדים הקודמים ואף מחליפים את התנאים שבהם בתנאים טובים יותר (למשל, כיסויים עבור ניתוחים). במקרה כזה, המבוטח פונה, ישירות, אל חברת הביטוח שממנה נרכשה הפוליסה לצורך כיסויי ההליכים, מבלי שיצטרך לנסות ולמצות קודם לכן את זכויותיו מול הגורמים האחרים.

הכיסויים המשלימים – כיסויים אלה משלימים את הכיסויים שברבדי ביטוח הבריאות הקודמים. במקרים כאלו, לצורך מימוש זכויותיו, יצטרך המבוטח לפנות גם אל קופת החולים וגם אל חברת הביטוח שלו, שתשלם רק את חלק התשלום שלא כוסה על ידי קופת החולים.
עד לא מזמן, שרר תוהו ובוהו בתחום זה, בעיקר מכיוון שפוליסות כאלה, מעצם טבען, הן מורכבות מאד ומסובכות להבנה. נדרשת מהמבוטח אוריינות ביטוחית ופיננסית לא קטנה על מנת להבין את המושגים השונים, ובכדי להבין אותן על בוריין ולזהות את הניואנסים וההבדלים. ההבדלים הללו שנראים לעין הבלתי מקצועית, לעיתים, כהבדלים סמנטיים בלבד, אולם, בפועל – הם אינם כאלה והם עלולים להתגלות כמהותיים ועקרוניים מאד.

כל זה, כאמור, היה עד לא מזמן, שכן, בתחילת שנה זו, 2022, נכנסה לתוקפה רפורמה חדשה שמטרתה להרכיב פוליסת בריאות בסיסית אחידה, הכוללת בתוכה שלושה חלקים עיקריים שונים – פוליסה הנוגעת להשתלות ולטיפולים מיוחדים המתבצעים בחו"ל, פוליסת התרופות הנמצאות מחוץ לסל התרופות הבסיסי ופוליסה לניתוחים ולטיפולי חלופת-ניתוח המתבצעים בחו"ל.

נוסף, על כך, מעבר לפוליסות הבסיס, מציעות החברות למבוטחיהן רכיב נוסף – כיסוי לניתוחים המתבצעים בישראל – תוכנית לניתוחים ולטיפולי חלופת-ניתוח המשלימה את כיסויי השב"ן בהשתתפות עצמית של המבוטח. פוליסה זו נלווית לפוליסת הבסיס האחידה, היא אינה נחשבת לחובה, אולם לא ניתן לרכוש אותה בנפרד, ללא הפוליסה הבסיסית.

לנוחותכם, צירפנו לכם טבלת השוואה מדגמית בין ביטוח פרטי לקופ"ח.